昏迷的诊断和治疗下

时间:2021-11-8 14:49:01 来源:放射性肺炎

翻译:吕敏编辑:王剑荣

非惊厥性癫痫持续状态与术后状态的比较

癫痫持续状态的定义是至少5分钟的临床或脑电图发作活动,或多次发作而没有回到神经基线。癫痫持续状态进一步分为惊厥性或非惊厥性。全身性惊厥性癫痫持续状态的特征是强直或强直-阵挛性运动,伴有精神状态改变。相反,非惊厥性癫痫持续状态没有明显的迹象表明癫痫发作时间延长,而是根据脑电图来定义。非惊厥性癫痫持续状态的患者可能会有轻微的癫痫发作迹象,如面部或肢体抽搐、眼睛偏斜或眼球震颤,或者可能只表现为异常的精神状态。或者,患者可能出现烦躁、失语、凝视、神志不清或昏迷。

不受控制的全身性惊厥性癫痫持续状态可能转变为非惊厥性癫痫持续状态。因此,及时的识别和治疗是必不可少的。

诊断测试:

头颅CT平扫是排除急性结构性病因的标准检查。一旦患者稳定下来,就可以考虑进行或不进行有对比剂的颅脑MRI检查。

脑电图(EEG)是诊断非惊厥性癫痫持续状态、鉴别非惊厥持续状态和癫痫后状态的唯一明确方法。连续脑电图监测比常规脑电图更可取。脑电图监测的持续时间是不确定的,但对于有癫痫持续状态危险因素的患者,应考虑24小时监测。

实验室检查应包括葡萄糖、基础代谢指标、全血细胞计数、乳酸和肌酸激酶水平,这些指标在长时间癫痫发作时可能会升高。血清催乳素水平对癫痫持续状态的诊断无特异性,但如果从癫痫发作时间起至多20分钟抽取血清催乳素水平,对鉴别癫痫发作患者和心理性非癫痫发作患者可能是有用的。应在适当时获得抗癫痫药物水平。

腰椎穿刺对排除急性中枢神经系统感染可能具有重要意义。它还可以检测不常见的病因,如自身免疫性脑炎或病因不明的隐匿性恶性肿瘤。如果腰椎穿刺是在疑似或确诊癫痫持续状态的情况下进行的,则应储存额外的脑脊液,以便于可能的专门检查。

治疗:

在患者病情初步稳定和气道达标后,靶向治疗包括以下几个方面。苯二氮卓类药物是癫痫持续状态的一线治疗药物。静脉注射或肌肉注射劳拉西泮或咪达唑仑因其良好的药效学而作为首选。劳拉西泮的剂量应为0.1mg/kg,分多次给药,以减轻随后的低血压和呼吸抑制。同样,咪达唑仑的剂量应为0.2mg/kg。

同时,患者应接受抗癫痫药,包括:

左乙拉西坦~mg

副作用最小

拉科酰胺~mg

副作用最小

苯妥英钠20mg/kg剂量,可在10分钟内重复5至10mg/kg剂量

苯妥英钠负荷可能导致心律失常或低血压;因此首选磷苯妥英钠。

丙戊酸20至40mg/kg

副作用包括肝毒性、血小板减少和胰腺炎。

苯巴比妥15-20mg/kg

副作用包括低血压和呼吸抑制

如果患者在服用适当剂量的苯二氮卓类药物和至少一种抗癫痫药物的情况下仍持续癫痫发作,则被定义为难治性癫痫持续状态。应开始连续输注并滴定以抑制EEG的癫痫发作。

异丙酚:先静注1~2mg/kg,然后以20mg/kg/min开始输注。

副作用包括低血压、呼吸抑制和异丙酚输注综合征,包括代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心脏和肾功能衰竭。

咪达唑仑:0.2mg/kg剂量,然后以0.05至2mg/kg/h开始输注。

副作用包括低血压和呼吸抑制。

戊巴比妥:5~15mg/kg的负荷剂量,然后以0.5至5mg/kg/h的速度连续输注,最大速率为50mg/min。

副作用包括低血压、心脏抑制、呼吸抑制和肠梗阻。

尽管静脉内给药对于紧急控制癫痫发作至关重要,但首选抗癫痫药物的选择仍是一个争议的话题。传统上,苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥被认为是首选药物,这是根据它们的副作用和给药简便性来选择的。包括左乙拉西坦,溴西拉坦和拉科酰胺在内的新型药物由于副作用发生率相对较低而广受欢迎。最近的一项随机临床试验因无效而提前终止,并表示左乙拉西坦在终止癫痫持续状态方面与苯妥英钠和丙戊酸钠一样有效。尽管溴西拉坦和拉科酰胺具有良好的耐受性,但目前仍缺乏强有力的证据支持其在标准治疗中的应用。

脑炎

当患者处于昏迷状态时,必须考虑脑膜脑炎。应分析传染性和非传染性病因,并获得额外的病史以缩小治疗范围。脑膜炎本身并不表现为精神状态改变,而是表现为脑膜痉挛:头痛、颈项强直和光敏。相比之下,脑炎则是局灶性或弥漫性的,并可能出现多种体征,包括精神错乱、嗜睡、人格改变、运动或感觉障碍,或者癫痫发作。脑炎描述的是脑部的区域性炎症,并与感染性病因有关。免疫抑制的患者可能有罕见或非典型疾病的原发感染或合并感染。无菌性脑膜炎可能包括药物引起的、感染后的或副肿瘤的病因(表3)。

诊断测试:

脑膜炎或脑炎的头部CT扫描可能无异常,但可能有局部低密度灶,反映脓肿周围的血管源性水肿。为了确保安全的腰椎穿刺,还必须排除肿块性病变。一旦患者因潜在的可逆原因接受了经验性治疗,可以考虑对其进行有无对比剂的颅脑MRI检查。

常规血清实验室检查可能显示白细胞增多和乳酸性酸中毒。

必须及时进行腰椎穿刺,以停用无效药物。脑脊液检查结果及其意义见表4。基础脑脊液研究包括葡萄糖、蛋白质、细胞计数与鉴别、单纯疱疹病毒PCR、水痘带状疱疹病毒PCR和抗体、巨细胞病毒PCR、EB病毒PCR和细菌培养。开放压力很重要,因为它可以暗示一个特定的潜在过程。如果考虑到非典型或罕见感染,或者担心自身免疫性脑炎,则可以进行其他研究。

对于有中枢神经系统感染证据的昏迷患者,应进行ECG检查以排除非惊厥性癫痫持续状态(见表4)。

治疗:

如怀疑感染原因,应立即开始使用糖皮质激素和经验性抗菌药物。对于链球菌性脑膜炎,糖皮质激素已经被证明可以降低其死亡率,如果在抗生素的初始剂量之前或同时联用。

推荐的经验疗法包括:

地塞米松0.15mg/kg/6h,持续2~4天

万古霉素15~20mg/kg/8~12h

第三代头孢菌素--头孢曲松2g/12h

阿昔洛韦10mg/kg/8h

如果患者超过50岁或受到免疫抑制,则应添加氨苄西林以覆盖非典型微生物。

如果患者最近进行了神经外科手术,则应使用第四代头孢菌素(如头孢吡肟)代替第

三代头孢菌素。

应积极治疗发烧,避免继发性脑损伤。除非患者有临床或ECG癫痫发作,否则不建议使用抗癫痫药物进行预防。对自身免疫性脑炎采用大剂量激素(甲基强的松龙1g/d,连用5d)、静脉注射免疫球蛋白(2g/kg,分5天)或血浆置换治疗。如果对急性治疗有良好的临床反应,可以考虑使用非甾体类药物。

毒理学病因

由于昏迷可能是由多种毒素引起的,实验室鉴定这些毒素耗时且有时具有误导性(例如,将急性药物毒性与近期摄入的鉴别能力有限),因此必须形成初步鉴别诊断,并仅根据病史和体检开始经验性治疗,尿液毒理学筛查和其他实验室检测主要用于确认和协助纵向治疗。更常见的、对时间敏感的、可治疗的昏迷毒理学原因将在本文其他部分详细讨论。存在大量不常见的毒素,在寻求专家咨询时需要支持治疗(表5)。

阿片类药物中毒是最常见和最直接可逆的病因之一,在这种情况下,昏迷通常伴有瞳孔缩小和呼吸动力减弱。虽然在娱乐性吸毒者中最常见,但也应考虑医源性阿片类药物毒性,例如在肾功能波动的老年患者中。临床医生对纳洛酮(一种竞争性阿片类拮抗剂)的使用门槛应该较低,因为它有良性副作用,可能有助于避免插管。值得注意的是,哌替啶和丙氧酚会导致散瞳,不应仅基于此体格检查结果而拒绝纳洛酮给药。最后,纳洛酮的半衰期很短,通常比阿片类药物本身的半衰期短,特别是在未知阿片类药物摄入的情况下,必须监测患者在纳洛酮代谢过程中是否复发毒性。

苯二氮卓类药物是另一类有很大可能导致昏迷的药物,尤其是在故意/自杀性摄入中。单独服用的苯二氮卓类药物很少致命,也没有病理诊断的体格检查结果;怀疑必须基于历史线索。与苯二氮卓类药物毒性相符的主要体格检查是精神状态低落,这可能与ECG上完全ECG沉默一样严重。呼吸困难是可能的,但比阿片或巴比妥类药物摄入更不常见。氟马西尼是一种竞争性拮抗剂,可用于逆转已知仅对急性苯二氮卓类药物有急性毒性的病例,但在未知或长期服用苯二氮卓类药物的情况下应避免使用,以免引起潜在的威胁生命的戒断和顽固性癫痫发作。在这种情况下,治疗主要是在等待毒素新陈代谢的同时给予支持。

摄入巴比妥类药物与苯二氮卓类药物毒性相似,但呼吸和心血管抑制更为明显;没有特定的逆转剂可用,治疗支持包括机械通气和血管升压药支持。

当血液浓度超过0.3%时,急性酒精中毒可能导致昏迷;大约1%的酒精中毒就诊需要重症监护,这通常是支持性的,可能包括伴随心动过缓和低血压的治疗。快速检测酒精的呼气水平或血液水平是常见的,可能有助于风险分层和处置决定。对甲醇、乙二醇和异丙醇等有毒酒精的快速检测基本不可用;渗透压间隙和阴离子间隙升高的代谢性酸中毒(在甲醇和乙二醇的情况下)应引起临床怀疑。当存在临床怀疑时,经验性给予福美唑(一种酒精脱氢酶)可防止酒精分解为有毒代谢物。最后,据报道Wernicke脑病会导致可逆性昏迷,对怀疑有酒精使用障碍的昏迷患者应经验性地给予硫胺素。

严重的一氧化碳中毒也可能导致昏迷;同样没有病理发现时,必须保持高度的临床怀疑。虽然由于家庭供暖需求较高,在冬季更常见,但30%的一氧化碳中毒是有意的,因此一年中的任何时候都可能发生。脉搏测氧法或实验室分光光度法支持诊断,但由于氧化磷酸化途径中毒,在血液一氧化碳水平恢复到基线后症状可能持续。因此,在适当的临床环境下,正常水平不应用于排除毒性。如果可以在急诊室进行检查,MRI显示苍白球区域的扩散受限,这对一氧化碳中毒是有力的支持。除了支持性治疗外,特殊治疗包括吸氧和考虑高压氧治疗。

代谢原因

低血糖是导致昏迷的最常见和最直接可逆的原因之一。任何出现昏迷的患者都应该进行手指血糖检查或经验性地使用葡萄糖(如果临床情况提示同时酗酒,则在使用硫胺素之前)。慢性高血糖的患者即使在正常血糖水平偏低的情况下也可能出现症状。对于低血糖症,如胰岛素过量,应始终寻求潜在的解释;如果意外过量服用短效胰岛素,则可能仅代表急诊科观察和出院,而有意过量、长效胰岛素过量和原因不明的低血糖患者应被接受,以便进行更长时间的监测和进一步检查。

高碳酸性呼吸功能不全也经常导致精神抑郁和昏迷。有时,患者可能会出现临床证据表明换气不足是原因之一;慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病也可能起不太明显的作用。鉴于静脉二氧化碳不能低于动脉二氧化碳,正常的静脉血气足以排除临床上显着的高碳酸血症。如果静脉二氧化碳水平升高,通常应进行动脉血气检查以证实这一发现。精神状态低落是无监督的BiPAP的禁忌证,但由于直接观察下BiPAP的短期(20-30分钟)试验,可以确定归因于神经肌肉疾病或呼吸肌疲劳的高碳酸血症病例,改善的二氧化碳清除率将导致适合长期BiPAP的精神状态。高碳酸血症恶化或精神状态改变未能解决时应及时插管。与神经肌肉原因相反,中枢通气不足的情况通常不会对BiPAP产生反应,因此需要机械通气。一旦解决了高碳酸血症,应重新评估患者以排除昏迷的其他因素(如,阿片类导致高碳酸血症)。

严重时,大量电解质异常可导致昏迷。常规实验室评估应包括血清电解质(包括钙和镁水平)。在入院前,应在急诊室开始纠正已发现的电解质异常情况;大多数患者可能需要住院治疗。对电解质异常的潜在原因的评估通常可以推迟到住院后进行。最后,体温过低虽然通常从既往或环境线索中显而易见,但也可能导致昏迷,应确保所有昏迷患者的核心体温都作为其初始评估的一部分记录在案。

肝性脑病

任何有肝病病史或临床检查症状(如黄疸或蜘蛛痣)的患者,如果出现昏迷,应检查血氨水平,以确定是否是由肝性脑病引起的。肝性脑病的发病机制尚不完全清楚,高氨血症的程度与肝性脑病的程度没有直接关系。因此,对于任何血氨升高的患者,应开始并继续使用乳果糖治疗,直到临床症状消失;利福昔明可能是一种有用的辅助药物,被认为可以减少肠道细菌氨的产生。应确定并纠正诸如上消化道出血等病情。可以考虑使用氟马西尼,因为它已被证明可以改善肝性脑病的症状,即使在没有使用苯二氮卓类的情况下也是如此;然而,这种作用往往是暂时的,并且没有显示出对死亡率有统计学意义的影响。

内分泌

以严重失代偿性甲状腺功能减退形式出现的甲状腺功能障碍可导致“黏液水肿昏迷”。该综合征包括精神萎靡不振或昏迷、通气不足、心动过缓、低血压、体温过低、皮肤粗厚和头发稀疏。癫痫发作也可能发生,特别是在严重的代谢紊乱的情况下。调查诸如感染、冷暴露和近期创伤等诱发因素也很重要。失代偿性甲状腺功能减退与阿片类药物或其他镇静药物中毒以及胺碘酮使用之间存在关联。

诊断测试:

诊断的主要依据是确定的甲状腺功能检查:血清促甲状腺素(原发性甲状腺功能减退时升高,继发性甲状腺功能减退时降低),游离甲状腺素(降低)。皮质醇通常由于原发性或继发性肾上腺功能不全而降低,在这种情况下,促肾上腺皮质激素刺激试验可能会对诊断有所帮助。低血糖可由糖异生减少和肾上腺功能不全引起。低钠血症通常是利尿激素不当并存综合征的结果。可能存在肌酸激酶升高和肾小球滤过率降低。此外,血气也可见低氧血症和高碳酸血症。EEG可显示窦性心律失常和QT延长。因此,建议持续监测。此外,应进行ECG监测,以排除非惊厥性癫痫持续状态。如果偶然进行腰椎穿刺术,其蛋白质含量可能升高,但在诊断上是非特异性的。通常在神经影像学上没有发现特定的异常。

治疗:

由于黏液水肿昏迷的发生率相对较低,确切的治疗方案在临床上是平衡的。虽然传统上大剂量左旋甲状腺素是首选治疗方法,但也有结合三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素替代的替代方案。这里列出了一种这样的方案。

在进行适当的实验室测试后:

左旋甲状腺素~mg静脉注射,随后每日剂量1.6mg/kg

三碘甲腺原氨酸10~25mg静脉注射,随后2.5~10mg/8h

氢化可的松mg,每8小时一次,直到排除肾上腺功能不全为止

支持性治疗:包括呼吸机和循环支持、被动复温或根据需要静脉注射葡萄糖

潜在感染的治疗

心律失常的治疗

心理原因

一旦考虑并解决了所有可治疗的疾病,就可以考虑昏迷的精神或心理原因。这些原因包括紧张症、心因性非癫痫性发作、转换障碍、人为障碍或装病。患者的体格检查是对这些实体最有说服力的诊断测试,咨询有经验的神经科医生可能会有所帮助。

昏迷诊疗的未来

“治愈昏迷运动”于年启动,由一个多学科的科学咨询委员会组成,致力于增进我们对昏迷的理解和治疗。该运动分为三大支柱。第一支柱包括根据病理生理学对不同类型的昏迷进行分类或定型。第二个重点集中在对神经预后生物标记物的持续研究上,其改进将告知治疗临床医生每种内型昏迷的预期临床恢复情况。最后,第三个支柱是实施概念验证试验的努力,目标是药物和电生理学干预,以改善意识障碍患者的结果。这一协调一致的国际使命有可能推进我们目前的预后实践模式,并改善昏迷患者的长期预后。

浙大杭州市一重症

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