随问随答13张红梅主任柳叶刀版主答疑合

时间:2022-5-13 11:23:30 来源:放射性肺炎

北京中科白殿疯病医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/171218/5940536.html

整理者:三伏里的猴子、容娃子简单、张大喵、Vivian、唐花喵、诚、琳

编者按:由于群内答疑时病友提供的资料不是很全面,所描述的与实际病情很可能有差异,所以群内答疑的医生只是根据现有掌握的资料和经验提出的一个治疗建议,并不是医嘱,最终治疗仍需以主治医师来确定。

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专家介绍

问题一

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柳叶刀版主回复

由我给大家回答18群顺心的问题,年2月患病,19缺失突变,服用27个月的一代药,耐药又联合贝伐,还有双倍凯美纳,右侧乳腺下有皮肤转移,皮肤变黑变硬,并且出现高出皮肤硬结,今年5月开始4次培美化疗效果很好,8月做了基因检测,基因检测后很奇怪,以前是19缺失突变,现在变成21号LR与TM,因为没有前一次的检查结果对比。所以不好判断泰瑞沙效果如何,但是9月27日报告来看应该是稳定的,下次复查按常规做就可以了。皮肤转移之后,有一些印、黑,以及橘皮状,出现了硬结之后,是肿瘤侵犯皮肤的反应,即使治疗有效,皮肤恢复起来是很慢的。皮肤的破损,破溃之后会有疤痕形成,疤痕与皮肤的恢复,比其他组织要慢很多,可能要三五个月甚至更长时间才能够恢复到以前正常情况。

胸椎第8椎体有局部的骨质密度减低,从影像学来结合她的病情,能够判断应该是骨转移,这个不需要单独复查,可以在下一次胸部复查CT的时候,跟医生说一下,同时做骨窗检查,从骨窗上就应该能够看到胸8椎体,胸8椎体在胸部的扫描范围之内,CT平扫就足够可以看清楚,至于皮肤上面的硬结,我们可以使用表皮生长因子,还有疤痕灵之类的软化皮肤的,防止皮肤形成疤痕的药物就可以,唑来膦酸不要每个月都用。

问题二

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张红梅主任回复

这个病人是女性56岁左肺腺癌4期ROS1阳性,到目前为止,克唑替尼服用大约两年。

我考虑了一下,目前出现右肺上的一个结节实变这个结节实变到底是转移还是二次原发,目前不确定,全身其他各方面目前肿瘤状态都是相对稳定。集中一下这些问题,右下病灶要不要做局部处理?我个人意见还是偏向于简红医生的回答。我倾向于克唑替尼继续用,右下新出现的病灶,可以先观察。

这个建议的原因取决于我个人认为克唑替尼目前治疗对全身的控制情况还是不错的。

对于有效药物还是尽其所能,最大的程度的去使用。

另外从ROS1这个角度来看,后续可选择的药物还是比较多,包括其他靶向药,还有化疗等等。

对于右肺上的病灶,到底是二次原发还是转移,不可能

有一个特别明确的答案,那么我们就换一个角度来看,如果是二次原发,即使是个二次原发,我们局部治疗的目的是希望根治,但是这个病人原本就不是一个早期的病人。

我认为这个局部治疗不需要特别激进,因为毕竟是局部治疗,也会带来一些不良反应。

另外一个角度,如果是转移灶,才一点几公分,不如我们先观察一下,如果这个病灶大了,有机会取病理,明确转移灶生物学特性,对于我们今后的药物选择可能更有利。

基于这些我认为无论转移还是原发都可以先观察一下。

对于另一个问题,倾向于想现在做局部治疗,要不要几个淋巴结一起放疗的问题。

一定要请放疗科专家根据他的计划,如果局部病灶和淋巴结位置比较近放疗计划的范围不会增加更多的不良反应,我们可能就会把淋巴结包括在内,但是如果距离比较远的,我建议就没必要增加这个不良反应了。

毕竟后续的治疗选择还很多,特别是在全身治疗方面选择还很多,在局部的这个位点上没必要苛求。

问题三

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柳叶刀版主回复

这个是我们16群的汀兰。年龄不大,这个男性才47岁,属于非常典型的罕见双突变。本身他是一个18号外显子G加上20号外显子的一个SI突变,这两个突变都是属于少见突变,但是结合在一起了之后,这种双突变就更是很少很少,这是我第一次见到这两个突变合并的。在用药上他使用的是阿法替尼加上化疗,阿法替尼用了有20个月,化疗也一直没有停过,就是培美加卡铂,后来是单培美。

治疗原则上面是没有问题的,就是使用二代药是没有问题的。现在的问题是出现脑部进展了,但是肺部还是稳定,现在已经预约了脑部的射波刀,他想问下一步的治疗上面应该可以考虑哪一些方法?

奥希替尼入脑强度较好

我个人觉得还是要考虑一下二代药,因为奥希替尼也使用了一个月,脑部还在继续增大。奥希替尼相对来说的话,在EGFR的这些靶向药中间,还是属于入脑强度比较好的,效果比较好的,浓度比较高的,但是他脑部继续增大的话,就要考虑奥希替尼的靶点和这个不太相符。

如果是我的话,我可能会考虑试一下二代的达克替尼,因为达克替尼的靶点范围跟阿法替尼基本上是一致的,并且他在用阿法替尼的时候,肺部的病灶并没有进展,只是脑部在进展,说明阿法替尼对这个病灶(有效),或者说他的病灶没有出现其他的,你比如说TM,CS之类的这些耐药突变,我个人还是倾向于以前的突变时间长了之后,阿法替尼对这些肿瘤细胞变得不那么锐利了,所以说换成达克替尼试一试,达克替尼入脑效果会更好一些,可能对脑部病灶有更大的优势。

还有一种方式就是脑部的射波刀做了之后,他还可以考虑用阿法替尼联合一下贝伐珠单抗,就还是回阿法替尼,因为毕竟肺部一直在稳定中,联合一下贝伐珠单抗,也能够增加对病灶的控制力,要比选择奥希替尼可能要好一些,毕竟他的靶点更吻合,对S的这种效果会更好一些,包括一些肺部的病灶下一步也可以考虑,因为他原发病灶一直没有变化,主要还是脑部出现进展,所以说把脑部的病灶控制住之后,二代药可以持续很长一段时间,这是我个人的考虑。

问题四

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张红梅主任回复

18群的这个问题是一个肺腺癌,然后LR突变,目前是一代、三代EGFR-TKI耐药,并且化疗也用过两个周期。那么近期原发灶又在增大,胸水增多。这里有一个问题说原发灶活检会不会造成转移更快更多?那目前专业上没有理论和数据支持这个观点,往往我们更多的取病理组织也是要取原发灶的。

选择进展的病灶做基因检测

在治疗过程当中,我们有不同的病灶的时候,我们还要选择进展的这个病灶做基因检测。

这里提到说胸水做检测不准确,这句话肯定本身也是不准确的。第一点是要明确这个胸水是不是转移性的。如果胸水是因为胸膜转移,胸水内的肿瘤细胞的含量也足够多,检测的时候,它的质控也是能达标的,那自然检测结果也是准确的。目前来讲就是胸水量不多,所以它到底是一个反应性胸水还是转移进展引起的,这个不确定。

基于这种情况还是建议做原发灶的组织学病理检测,送检相应的基因检测。

另一个问题就是问我们院是否做和her2,her3的这个免疫组化的表达?

医院对于这两个位点的免疫组化不做常规检测,但是我们有一些相应的临床试验。针对这两个位点的需求,我们会做特殊申请。

问题五

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柳叶刀版主回复

他是男性患者,76岁,年11月发现左肺腺癌,晚期,21突变。易瑞沙服用5个月有效,因为脑后面皮疹厉害所以停药,停药后肺部变大又出现脑转移的情况,血液基因检测没有TM,盲试有效,10个月后脑转移增大。这个患者初治时肯定没有TM,因为当时易瑞沙服用5个月是有效果的,不是因为耐药而停药,停药后出现了脑转移和肺部病灶增大的情况,所以这就给了我们一个提醒:靶向药使用后,如果不是特别难以忍受副作用,或者说对身体有严重创伤破坏的副作用,就不要轻易停药。目前看,这个病例没有把一代药用到极致就用了三代药。只用了10个月,现在耐药了。因为年龄大不愿意化疗,其实这位患者的年龄对肿瘤患者来说不算大,可以考虑单药培美或者联合一起使用,这个副作用应该不会比靶向药联合的副作用大。

当然,如果有些老人特别执拗,或者家属确实比较担心耐受不了,也可以考虑靶向药的使用,这个时候可以试一试把加量到mg/d,或者单独将脑部的转移灶进行放疗。因为没有发脑核磁的检查结果,我不知道脑部是单发还是多发,所以我不太好说用哪种放疗方式。

8月10号的这次检查肺部也有增大,应该是耐药。我认为最好的办法就是医生给出的建议做化疗。这也是我个人的建议,可以优先选择化疗,单药培美,化疗4周期后根据情况再看后续是否能尝试再回去使用。

问题六

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张红梅主任回复

对于肺内多发结节影要多方面考虑

这个病例考虑早期、双原发、术后的情况。前提,我刚才也是在强调这是一个早期双原发。对于肺内多发结节影,我们在接诊的时候,一方面要考虑多原发,但是也会考虑是不是有转移的情况,这要通过一些客观的检查和分析。要确切的界定这到底是多原发还是有转移,其实这个问题还是很复杂的。往往我们要在术后通过对病灶分别做分子生物学的检测,包括病理方面的进一步分型去区别、去鉴别。这个病例对于左上的病灶做了进一步的分型,比如贴壁型占约80%,往往这一类会考虑原发的可能性更大,但是这个病例的另一个病灶没有做一个非常细的分型。我们也会做基因检测,去看看两个病灶基因变异的相似度,从而决定相互的关系。

从这个病例来讲,如果我们界定这是一个早期多原发,那么目前在这个专业上还是不建议做术后辅助的,一期的肿瘤,恶性程度并不高。这个病例,是不是什么治疗都不做,这个话看咱们怎么理解。对于肿瘤的发生其实不是非常清楚,但是我们更多的会对基因组学的问题,甚至对代谢组学的问题,进行更多的探讨。为什么要说到这个问题?对于早期肿瘤切除了根治了,那么纠因的问题我们怎么能改善的问题?还是需要我们面对?我还是要提到对于身体的内环境的改善,无论是从饮食、运动、心情各方面,要做一个积极的调整。

问题七

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柳叶刀版主回复

这是一个ALK突变的病友。在给小助手之前已经有朋友问过我了,我当时就觉得挺棘手的。年确诊,化疗11个疗程,化疗耐药后做的基因检测发现是ALK融合,随后用了三代药,都是很短的时间内耐药了。第一代的克唑替尼只吃了4个月,阿来替尼吃了11个月,劳拉吃了10个月。

他最近的检查,各项肿瘤指标都是飙升的,最高的CA已经飙到多,NSE升高,NSE升高怀疑转小细胞,但是他最新做了一次病理,病理不支持转小细胞,还是支持腺癌,加上全身多处的全面进展,脑膜上还有结节也怀疑有脑膜转移。像这种情况,靶向药已经用的差不多了,所以现在要考虑下鞘内化疗,同时也要结合全身化疗,然后等待最新的基因检测结果。因为ALK三代药这么短就出现了耐药,我认为应该是出现了其他的耐药基因,或者说即使不是其他耐药基因,也有可能是ALK本身的一些突变,看看尝试一下,查完了基因检测之后能不能回到一代药去。

最近这个患者消瘦的比较厉害,体重下降的比较快,这时应该要补充营养,调整好身体状态,然后能用白紫周化尽量用周化,因为副作用小一些,也可以达到不让肿瘤快速进展的目的,同时给身体一个机会调整下。最好能坚持到基因检测出来,根据基因检测结果用药。

问题八

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张红梅主任回复

我来回答第四个问题。

这位老人是肺腺癌四期EGFRLR敏感突变,同时伴有TP53的突变。一代TKI,包括加量以及加贝伐。PFS大约是8个月。化疗有效,但耐受性不好。

第一个问题,不再化疗,是不是最后一次化疗后两周开始吃靶向?不需要一定两周后,如果化疗结束,评估安全性指标没有问题,就可以随时吃上了。

第二个问题到底用什么靶向药。

从客观来讲,使用三代药一定没有疑问的,但是最后到底有没有效,一定要用完了才能知道,因为这里也提到了目前是没有TM变异。

从目前的角度,近期的血液基因检测提示只有21和TP53突变,在这样的前提下,我们可不可以不按常规出牌,选择一些个体化的治疗也是可以考虑的。比如要不要继续用一代或者二代达克替尼,我个人认为是可以尝试的。原因是化疗后肿瘤负荷毕竟有所缓解。在这样的前提下做非常规,非指南的治疗选择,尝试下一二代药物。

第三个问题问是不是吃到出现TM效果更好。这里经常有一些盲区,什么叫出现?有的时候没查到,并不代表它不存在。从另一个角度来讲,三代TKI作为一线的选择,也是有明确前期临床实验证实,并且指南也会推荐,所以针对这个问题FLAURA研究或许能回答一些您的疑问。但是在这个位点上三代TKI是不是一定作为一线的选择,在这个问题上还是会有争议。随着对于肿瘤治疗不断的探讨,或者是更多药物的出现,包括三代TKI之后耐药问题的解决,可能这些问题的选择都不是一劳永逸的,都不能一概而论的。

我想表达的是,如果想选择三代药物,也是应该可以放心的。

问题九

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柳叶刀版主回复

好的,第五个问题由我来回答,这是23群陈京的问题,她的治疗过程还是比较简单的,年确诊肺腺癌,当时有肝脏转移,做了肝脏的射频消融方案以后,用了4次的白紫方案,有效,原发灶缩小,从3.5cm~1.8cm缩小到2.2cm~1.9cm了。三化之后手脚麻木,这个是白蛋白紫杉醇的外周神经毒性,可以服用维生素B12,甲钴胺之类的药物。之后做了基因检测,有EGFR21外显因子LR突变,化疗之后一直服用易瑞沙,到现在一共有23个月。

根据目前检查的情况看,应该是原发灶的缓慢进展,其他的地方包括肝脏以前的病灶,现在都没有出现新的病灶。目前有一些颈部,腋窝,腹股沟的淋巴结比以前稍增大,但是这个增大也有可能是反应性的增生。

目前还是主要考虑原发灶的增大,而且短径增加一倍多,在这种情况下,因为前面的治疗比较简单,所以现在选择也比较多。第一个是可以联合贝伐使用几次,然后3到4次贝伐之后进行复查,如果情况好的话,可以联合贝伐继续使用。如果情况不好的话,我们再考虑其它方案。

第二个可以考虑用培美进行化疗,可以联铂类或者不联铂类,因为患者才61岁,联铂类一次应该是没啥问题的,联合贝伐也可以,培美化疗之后还是回去继续易瑞沙。第三种方案是可以进行基因检测,然后根据基因检测的结果指导靶向药的使用。

三种治疗方式都可以选择,也各有优劣。我个人比较倾向于第二个方案,先进行2~4次培美化疗之后,根据原发缩小的情况或者有效的情况,然后继续使用易瑞沙。

如果说化疗有效,重新服用易瑞沙的时候,还可以对肺部的原发病灶进行放疗,因为现在的肺部病灶虽然在增大,但是比较小,只有1.8cm×1.3cm,在没有其他转移的时候把这个病灶放疗,我觉得其实是一个很好的选择。肿瘤负担比较小,同时这么小的这种病灶用射波刀做了之后,放射性肺炎的概率也非常低。可以考虑咨询放疗科的医生,做完放疗之后再考虑继续使用易瑞沙,有可能获得很长时间的生存期。

问题十

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张红梅主任回复

疾病发生时间不长,病例真的有一点长。我们和大家一起把整个病历情况从前往后梳理一下。

这是一个晚期腺癌,伴有多发的脑转移、骨转移,包括淋巴结转移,锁骨上纵膈肺门。那么依然是一个LR21外显子的突变。该病人首先选择了三代TKI作为一线,服药7个月的时候,又改为特罗凯+安维汀。更改的原因是因为做了全脑放疗,又做了外周血的基因检测,显示ctDNA清零,可能清零就是由三代改为一代的原因了。此后病人就容易出现打喷嚏流鼻涕,就是免疫状态似乎受到一些影响。曾出现过头晕恶心,做过腰穿,其实我也想知道腰穿时的颅压是多少,那么最后这段时间内的检查排除了脑部进展的情况。

这个病例也给了我们更多的眼界,就是他真的不是按常规来选择的。在年11月16号的时候,居然做了胸腔镜,右下肺肿瘤切除术。术后病理依然是LR的变异,同时带有TP53以及STK11等多个伴随突变。后续一直使用特罗凯及安维汀。年1月开始给予化疗,铂二连化疗培美联合靶向特罗凯。目前是培美+特罗凯的维持治疗,同时还有贝伐的维持。

下面我们来看一看提出的几个问题。问题1是不是培美+特罗凯就一直这样维持下去,及脑部的转移灶如何处理?

任何选择都不是唯一的

其实从这个病例我们也可以学到,就是说任何选择都不是唯一的。对于这个病人来说,如果目前疾病情况完全稳定,那我们更多选择的肯定就是靶向,因为毕竟靶向会带来更好的生活质量。

比如化疗药,如果在不放心的前提下,我们可能考虑化疗药使用的间歇逐渐的延长,就间歇期可以拉长。但是这个病人有一个问题,就是他脑部的病灶并不稳定,并且之前又做过全脑放疗,所以我会有这样的选择倾向就是要不要加一个血脑透过度更好的靶向药?比如三代TKI要不要在这个时候去选择它?

问题2脑部局部还能不能做治疗,这个要请放疗科专家进一步会诊,就是他可耐受的剂量还能有多少?目前这个病人局部脑部的放疗肯定是有困难的,并且也可能会带来一些后续的反应力智力等方面的问题,所以我还是会更多的建议使用三代TKI。

对于局部的治疗是否可以再面对?我认为也是根据利弊的关系,我们再去拿捏它,就是看看怎么能受益更大,同时把风险不良反应降到最低。

问题3对于成骨性骨转移的这个问题,如果没有症状,我还是倾向于不做特殊处理。但有一点临床上单纯的成骨性骨转移还不是那么多见,往往更多的都是一些混合性骨转移。所以这个双磷酸盐要不要用,需要做一个细化,就是要请你们的主治医生做一个细化的判定。判定它是不是都是完全的成骨性转移。

问题4病人提到的痰中带血这个问题也需要我们仔细观察。特别是早晨的痰中带血,那就要看看鼻咽部,包括口腔、牙龈,有没有这些地方的出血。如果排除了这些部位的出血,那我们就要看看肺部是不是会有一些潜在的、不稳定的病灶。对出血这个问题,我们自己也要观察一下,仔细的去判别。

问题十一

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柳叶刀版主回复

这是一个没有突变的免疫治疗的患者,因为我本人对这个免疫治疗也不是特别懂,这一次也没有见到患者最近的影像学检查,只是有一个各类肿标的一个对比图。

但是从这个对比图我们可以看得出来,他这次的肿标不是单方面的进展,他是整个肿标都在往上涨,并且涨的幅度还非常大,比如说癌胚抗原的CA、CA,包括单纯的癌胚抗原CEA都是已经上到以上了,特别高了。

所以这种时候我认为即使没有影像学的检查,也不应该判断是免疫治疗后的假性进展,我觉得加上一个患者的体感问题,应该是一个真实进展。

这个时候单药信迪利我个人认为是没有什么用了,还是应该考虑更换化疗方案。患者近期使用的是培美+奈达伯+信迪利的这个方案,现在因为肌酐高,所以不建议上培美了,但是可以考虑用一下紫杉醇类药物尝试一下,紫杉醇单药如果有效的话,可以考虑再把信迪利给联合上。

问题十二

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张红梅主任回复

本例为一个局部晚期3B期的肺鳞癌患者。通过了放化同步治疗。目前治疗疗效达到PR。对于局部晚期病人同步放化疗之后免疫维持,这是目前的一个规范治疗。

关于第一个问题,这个没有什么疑问;

第二个问题,中央型鳞癌的咯血是个问题,我们平时在临床上也会非常重视咯血问题。但即使是治疗有效,患者也有可能会咯血。但是随着治疗的有效,他的咯血风险肯定是在逐渐降低的。所以目前的问题就是充分评估,包括一些后续免疫治疗需要的这种安全性的评估。经评估之后,在没有禁忌症的前提下,才可以用免疫方案维持治疗。

第三个问题,至于中药辅助治疗,则要请中医科的专家来给予意见了。因为中医从道理上来说是一个辩证的过程,它要根据病人的具体情况,包括病人不同时段的情况,它会给出不同的处方的治疗方法。

问题十三

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患者是年12月做手术,切除了整叶左上肺,术后是1A期,基因检查报告有LR的突变和EGFR的扩增,当时没有进行辅助化疗,两年半后,也就是今年8月5日就复发了,开始服用奥希替尼,8月17日对胸十二椎体进行了放疗。

目前已经服用了50天奥希替尼,复查没有明显的改变,但是左下肺有一个新增的4-5毫米小结节。患者想知道单药治疗方案是不是不够理想?起效时间通常是多少天?起效因人而异,最快的可能一天就起效,慢的话,十天半个月应该也可以起效了。至于这个治疗方案是不是不够理想,我个人意见是肯定不会选奥希替尼。

倒不是说奥希替尼使用不正确,LR使用一代二代三代的EGFR靶向药都没问题。但是从选择来说,我们肯定想要一个最长的无进展生存期。从目前数据来看,可能选择阿法替尼或者达克替尼等二代药比较好一些,我个人不是特别推荐一线上奥希替尼。至于上不上贝伐之类的抗血管生成药,我觉得暂时可以先不慌上,先使用一段时间靶向药之后再看。

服用50天奥希替尼,时间其实并不算长,也不会诱发一些其他的耐药突变。根据经验,我个人建议可以考虑换成二代药,尝试一下,因为患者本身有EGFR的扩增,这次拿以前组织重新检查,还发现FGFR的扩增,我觉得选二代药可能比较合适一点,阿法替尼对EGFR的扩增有一定效果。

EGFR和FGFR的扩增和基因重排会不会导致耐药时间的缩短?目前确实没有一个特别权威的数据,但是从我们几十个与癌共舞群里了解到,病友中有这种现象,应该说对耐药时间还是有一定的缩短。所以,中间联合或者穿插一些化疗什么的都可以,如果身体条件允许、没有血栓的话,后续也可以考虑用一下贝伐。

对于突变、术后复发患者较好的治疗方法

像有一些突变、术后复发的这种患者,我觉得最佳治疗方法应该是化疗穿插靶向,就是吃一段时间靶向药,中间再穿插几次化疗,有利于清除一些耐药基因,可以使耐药时间变得更长,对患者应该是有好处的。贝伐的话,可以一直联用,也可以中间联合几个月之后再停下来,这个没有特别规定。

问题十四

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张红梅主任回复

这个病例在细节上介绍的不是特别清晰,比如,没有描述一线化疗了几个周期,我只能针对“方案治疗多久才能评估疗效”这个提问作答。

对于安罗替尼来说,一旦有效,短期内就会有一些症状上的改观。对于免疫节点抑制剂来说,它的起效效果会相对的慢。在临床上我们往往会用2-3次免疫节点抑制剂之后才做影像学的评估。

患者反复出现呕吐及嗜睡,关于这个问题,我并没有看到脑核磁结果,如果没有做,无论如何要把脑核磁做了,看一下脑部情况。

对中枢的情况,还是一个很重要的点。

如果安罗加O药有效,预计生存期能有多久?因为生存期的预估不是一个方案所能决定的,所以这个问题没法给一个明确回答。

关于后续还有哪些治疗方案,其实,方案的选择是要针对病人具体情况进行细化,包括他前期治疗的反应情况而决定。目前我们的临床实验也有很多,对于后期的治疗一定还是有选择余地的。

问题十五

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我来回答这个问题。

年的5月份,因为肺腺癌左肺上叶切除,当时有两组淋巴结转移,所以术后进行了4次辅助化疗,并且放疗了20次,这应该是想赌治愈的。

一年之后,年的5月份就发现了脑转移,做了基因检测EGFR19突变,进行特罗凯治疗,两个月之后脑转移瘤缩小到0.4,然后保持不变。在年的3月份脑转移瘤又增大了,然后进行了伽马刀的治疗,后面就继续维持特罗凯。一直到今年9月24日,也就是前几天,转移瘤现在增大到1.0×0.9厘米,她这个治疗还是比较简单的,是缓慢增大,从0.8*0.6厘米增加到1.0*0.9厘米,刚好在20%的这个线上面,所以不算爆发性的进展。不过他没有写清楚:是原发的那个脑转移瘤做了伽马刀之后又增大,还是新出现了一个结节。按她的描述,应该还是以前做伽马刀的位置的转移瘤继续增大。

没有影像片子,我也没法看到底是在哪里。如果有脑部核磁影像资料的话,可以分析一下转移的位置是否是功能区,如果不是在特别重要的功能区,可以进行二次伽马刀,要有一个剂量的选择,最好找伽马刀专科医生去评估一下,看能不能做二次刀,如果能做的话,把这个脑转移瘤做掉之后,继续原来的方案,就是特罗凯,这是一个延长一代药使用时间的一个好方法。

还有一个方法,就是现在把贝伐珠单抗给她联上,不去局部动脑转移瘤,用贝伐单抗联合特罗凯之后,看能不能再管上几个月。

如果到时候还是不行,还是在继续增长,一个月或者两个月复查还在增长,那么就再进行伽马刀,或者进行基因检测,她好像现在身体内没有实体瘤了,只能用血液做基因检测,看看有没有耐药基因出现,然后根据基因检测的结果来换用三代药物。

问题十六

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张红梅主任回复

我来回答一下这个问题。

他也是一个比较年轻的患者,今年5月份第一次发现住院,但是他这个治疗很奇怪,做了两次手术,第一次做的是纵隔淋巴结清扫+双侧喉返神经探查,我估计当时发现这个位置可能有一些肿大的淋巴结,然后可能没有找到原发灶,或者说原发灶不好切除,然后就做了淋巴结清扫。术后病理就发现了隆突下的淋巴结,腺癌转移应该是确认了来源,是来自肺。因为切了之后有组织,就做了基因检测。

辅助化疗和新辅助化疗的区别

他说经检测是ALK阳性,因为身体比较差,所以没有执行新辅助化疗。我给大家普及一下,术后化疗不叫新辅助化疗,就叫辅助化疗,术前化疗的叫新辅助化疗,这一前一后要搞清楚,一个新辅助,一个是辅助。

现在还有一种方式,就是术前和术后的靶向,分别叫新辅助靶向和辅助靶向。当时因为身体不好,所以就没有执行新辅助化疗,然后就吃了两个月的克唑替尼,到8月1日停靶向药,病灶是稍微缩小的。

然后就做了右肺上叶的切除手术,现在术后一个月了,问下一步的辅助治疗的方案。他这个情况,我一直觉得挺奇怪的,因为我反复看了一下他的基因检测结果,里边没有ALK突变这一项,只是在病理的结果里边,免疫组化上面报告了ALK一个加号,但是他服用克唑替尼又是有效果的,所以我现在一直在疑惑:他这个ALK是哪来的?是不是第一次的手术病理这个转移的淋巴结上面取的做了一次基因检测?

像这种,我建议如果身体允许的情况下,还是做几次化疗,就是辅助化疗,培美或者紫杉醇都可以选择,后面就根据他所谓的ALK阳性的结果,一直服用靶向药,不能停药,因为停药之后,很容易早期就出现复发,这个是得不偿失的,因为毕竟做了两次手术,身体承受的这种负担也是很大的,所以我建议还是做培美或者紫杉醇的辅助化疗,后面接克唑替尼。

张主任事后补充

11群敏的问题:我同意首先对声嘶和呛咳问题采取局部治疗。对于全身治疗,是否可以尝试其他上市的三代TKI?如果对安罗替尼耐受性不佳,也可以选择同类的仑伐替尼等尝试。并且近期是否可以再做一个基因检测?免疫检查点抑制剂,对您来说,也不是一个绝对禁忌,只是前期临床试验没有涉猎,还有对于TKI耐药的多靶点临床试验也都有进行,可以问询。

11群含刻的问题:目前为有症状脑转移,如果为寡转移,还是建议做伽马刀治疗。另外病历里提到,上次头部放疗效果不理想,这个如何界定不理想?病灶没有缩小?还是增多了?这个需要区别。另一个问题,核磁的影像大小和PET-CT之间数字有差异,这里有显影的原因,也有测量人员主观评价的原因,所以,通常临床大夫都自己看影像!另外,如果可以,是否需要再做个检测,如果组织获取有障碍,血也可以。

26群低调小磁铁的问题:个人意见:替雷丽珠单抗维持,类似于KN研究设计,联合治疗,不限定PD-L1表达。目前不建议依维莫司使用。

23群杨的问题:建议脑部予以伽马刀治疗,另外三代TKI尝试加量。

星标

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